Posterior cruciate ligament tears

« Posterior cruciate ligament tears : functional an postoperative rehabilitation »

Source : Pierce CM, O’Brien L, Wohlt Griffin L, LaParade RF. Posterior cruciate ligament tears: functional and postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21, 2013, 1071-1084.

Article présenté par Laurent Devalet dans le cadre d’un stage réalisé en Kinésithérapie, du 16 septembre jusqu’au 11 octobre 2013, au CHL hôpital d’Eich sous la responsabilité l’équipe de kinésithérapie.

Introduction : Historiquement, les résultats des reconstructions du ligament croisé postérieur (PCL) ne sont pas aussi favorables que celles du ligament croisé antérieur (ACL), il est bien reconnu que le traitement non opératoire et la réhabilitation postopératoire pour les blessures du PCL doit être modifié par rapport à ceux des lésions du ACL. En effet, déjà par rapport à l’ACL, le PCL possède la capacité intrinsèque de guérir et de régénérer de manière autonome après une rupture, mais désormais, des forces mécaniques externes (gravité et force musculaire des ischios-jambiers) ont tendance de tirer le tibia vers l’arrière (par rapport aux condyles fémoraux) et de provoquer un tiroir postérieur chez le genou présentant un PCL déchiré. Une guérison d’un PCL en position allongée provoque une instabilité et une incapacité fonctionnelle à long terme, d’où la bonne prise en charge est cruciale lors d’une rupture d’un PCL. La portée d’une attelle pour une durée déterminée, positionnant le tibia antérieurement et en raccourcissant ainsi le PCL, donne selon la littérature des résultats assez favorables. La reconstruction chirurgicale du PCL donne par contre souvent une petite laxité postérieure résiduelle.

Le but de cet article était d’examiner la réhabilitation du PCL lésé à partir de plusieurs programmes d’entraînement, et de recommander un « programme-modèle » non chirurgical, comme aussi un programme post-opératoire, fondé sur les preuves issues de plusieurs études.

Résultats : Le traitement adéquat d’une rupture de PCL dépend de la durée de la lésion, du dégrée de la lésion, des plaintes du patient, de ses attentes, du sport pratiqué et du niveau d’activité physique. Un traitement non-opératoire est recommandé pour une rupture isolée de grade I à II, une avulsion osseuse non déplacée, de type « petit fragment », sur l’insertion du PCL et une laxité de grade I et II. Sa réadaptation devrait se concentrer sur la mise en charge progressive et mettre l’accent sur le renforcement des quadriceps, tout en protégeant le ligament de guérison. A partir d’une rupture de grade III, associée à  éventuelles des complications, entraîne souvent une intervention chirurgicale, malgré que les critères opératoires restent encore assez flous concernant une rupture du PCL. Historiquement, le traitement pour un grade III isolé était un point de désaccord, mais la plupart des rapports indiquaient que le genou doit être immobilisé en extension pour entre 2 et 4 semaines pour éviter subluxation tibiale postérieure et diminuer la tension sur les insertions du PCL.

Les protocoles de réadaptation pour les deux traitements des blessures PCL, chirurgical et non-opératoire, sont généralement divisés dans le temps et liées aux objectifs spécifiques et aux constatations observées.

En général, la phase I dans les deux groupes incorpore principalement le contrôle de l’œdème et d’effusion, la mobilisation du genou sans mettre en tension le PCL et la réactivation de la musculature du quadriceps. La Phase I est réalisée pendant les 4 à 6 premières semaines.

Phase II, qui se déroule généralement les 4 à 6 semaines suivantes, se sont efforcés de retrouver l’amplitude articulaire complète, d’exécuter des activités de renforcement à faible impact, et d’éviter les effusions du genou. Les phases suivantes progressent selon la force, l’endurance et l’agilité reconquises, avec une progression basée à la fois sur des tests fonctionnels, sur les examens objectifs ou sur les résultats radiographiques de stress.

Dans les annexes, vous pourrez observer un protocole modèle de réadaptions d’une blessure PCL, synthétisé à partir de plusieurs études et en se basant sur un traitement non-opératoire ou post-opératoire. Les deux traitements portent beaucoup de similitudes, à part que le traitement postopératoire nécessite une durée de réhabilitation plus longue.

L’essentiel de retenir est que la réadaptation joue un rôle fondamental qui influence la guérison du ligament ou du greffon et améliore la capacité fonctionnelle du patient.  Elle devrait se concentrer sur la mise en charge progressive, l’empêchement de la subluxation tibiale postérieure et le renforcement des muscles quadriceps. Les principes généraux de réhabilitation PCL approprié, si non-opératoire ou post-opératoire, devrait inclure immobilisation précoce (si nécessaire), les mobilisations passives pour éviter de placer un stress mécanique sur les greffons ou sur les tissus de guérison, et la progression de réhabilitation basée sur la recherche biomécanique, clinique et fondamentale. Désormais, le traitement avec des exercices spécifiques devraient être appliqué en fonction du patient.

Conclusion : Un ensemble optimal de lignes directrices, pour la gestion non-opératoire ou post-opératoire des blessures PCL, n’ont pas encore été définies ou convenues. Basé sur la revue littéraire moderne, les lignes directrices de suggestion sont proposées.

Cet article présent un niveau de preuve IV